О чем этот сайт?

Экстракты грибов устраняют именно причину заболевания, активизируя противоопухолевый иммунитет. Позвоните нам по телефонам +7 (963) 672-24-12, +7 (495) 502-59-49 и наши специалисты помогут Вам.

Рак пищевода

Романчишен А.Ф., Жаринов Г.М. — Курс онкологии — 1999.

Рак пищевода составляет от 2 до 5% всех злокачественных новообразований и занимает 7-8-е место в структуре онкологической заболеваемости. Рак пищевода встречается чаще всего у мужчин в возрасте 40-60 лет.

Предрасполагают к развитию рака пищевода употребление алкоголя, горячей и острой пищи, курение, хронические желудочно-кишечные инфекции, анатомические и функциональные нарушения (грыжи, дивертикулы, ахалазия и др.). К предрасполагающим факторам относят высокую минерализацию и засоленность питьевой воды. Предопухолевыми заболеваниями считаются лейкоплакия, хронический эзофагит, полипы, рубцы после ожогов.

Основным симптомом опухоли пищевода является дисфагия, которая в начальной фазе проявляется неприятными ощущениями при прохождении пищи — царапание, поперхивание. При органической дисфагии затрудняется прохождение пищи, вначале твердой, а потом и жидкой, появляются боли, тошнота, рвота, срыгивание, икота и др. Иногда первыми проявлениями рака пищевода становятся отдаленные метастазы (над ключицей, в печени). Осиплость голоса свидетельствует о вовлечении в процесс возвратных нервов.

Главным методом первичной диагностики рака пищевода является его рентгенологическое исследование с использованием бариевой смеси. К ведущим рентгенологическим признакам относятся сужение просвета пищевода и его супрастенотическое расширение, ригидность стенок и нарушения рельефа слизистой оболочки, выявление плюс-ткани, изъязвлений, а также свищевых ходов. Эзофагоскопия позволяет оценить состояние слизистой оболочки и получить материал для морфологической верификации заболевания. Обязательными методами обследования больных раком пищевода являются рентгенологическое исследование органов грудной клетки (состояние медиастинальных лимфатических узлов и ткани легких); ультразвуковое исследование печени, паракардиальных и забрюшинных лимфатических узлов; сцинтиграфия костей скелета. По показаниям могут выполняться трахеобронхос копия, КТ или МРТ и др.

Рак пищевода следует дифференцировать с кардиоспазмом, эзофагитом, доброкачественными опухолями, дивертикулами, сдавлением пищевода извне опухолями средостения, рубцами, варикозным расширением вен пищевода, аномально расположенными сосудами в средостении и др.

В связи с отсутствием у пищевода серозной оболочки опухоли легко распространяются на соседние жизненно важные органы, а также быстро метастазируют.

В пищеводе различают три отдела: шейный (5-6 см), грудной (15-18 см) и брюшной (1-3 см). Метастазирование происходит прежде всего в параэзофагальные лимфатические узлы на уровне поражения, а также на 4-5 см выше и ниже макроскопически видимых границ опухоли. При раке верхне- и средне-грудного отдела пищевода наблюдаются ретроградные метастазы в паракардиальные и забрюшинные лимфатические узлы. Гематогенные метастазы (прежде всего в печень, легкие, надпочечники) встречаются значительно реже. Частота гематогенных метастазов снижается с возрастом пациентов. Причины гибели больных обычно связаны с местным распространением опухоли с пенетрацией ее в трахею, бронхи, крупные сосуды.

Гистологически чаще всего диагностируется плоскоклеточный рак (95%), реже опухоль имеет железистое или смешанное строение. Клинически выделяют экзофитную, эндофитную, смешанную и подслизистую формы роста опухоли.

Основными методами лечения рака пищевода являются хирургический, лучевой и комбинированный.

Радикальное хирургическое лечение выполняется менее чем у 10% больных с впервые выявленным раком пищевода. Количество послеоперационных осложнений при этом достаточно велико, а послеоперационная смертность достигает 15-25%. Тем не менее, хирургическое вмешательство при ранних стадиях рака пищевода делает вероятным радикальное излечение. Хирургическая тактика зависит прежде всего от уровня поражения пищевода. В настоящее время разработано более 1000 модификаций оперативного лечения рака пищевода, однако чаще всего при выполнении радикальных операций производится внутри-грудная экстирпация пищевода по методу Добромыслова-Торека, при которой удаляется практически весь пищевод вместе с параэзофагальной жировой клетчаткой и заключенными в ней лимфатическими узлами. Через 3-6 мес, в течение которых больной питается через гастростому, при отсутствии рецидива и метастазов выполняется пластика пищевода различными отделами желудочно-кишечного тракта, обычно для этого используются толстая или тонкая кишка. Гастростома закрывается самостоятельно или путем дополнительной операции. В тех случаях, когда опухоль локализуется в нижней трети органа, производится резекция пищевода и верхнего отдела желудка с удалением сальника. Операция заканчивается формированием внутригрудного пищеводно-желудочного анастомоза.

При раке пищевода применяются паллиативные операции, направленные на устранение непроходимости, чаще всего для этого производится гастротомия. В случаях, когда опухоль расположена в абдоминальном отделе пищевода, возможно наложение обходного гастроэзофагоанастомоза. Установлено, что чем выше локализуется опухоль, тем хуже результаты хирургического лечения. Операция является методом выбора при лечении ограниченных опухолей нижней трети пищевода. Пятилетняя выживаемость после радикального хирургического лечения не превышает 15-20%. Результатами паллиативных операций являются увеличение продолжительности жизни и повышение ее качества за счет устранения тягостных симптомов заболевания.

Лучевая терапия при раке пищевода применяется у подавляющего большинства больных в качестве самостоятельного метода, или как компонент комбинированного лечения Противопоказаниями для лучевой терапии являются выраженный распад опухоли с угрозой кровотечения, прорастание в трахею и бронхи, медиастинальные свищи.

Предоперационное дистанционное облучение осуществляют крупными фракциями (3-6 фракций по 5-6 Гр до суммарной дозы 20-30 Гр) с выполнением операции через 1-3 дня после последнего облучения. Проводится также облучение в режиме обычного фракционирования (2 Гр в день, до суммарной дозы 40-45 Гр), в этих случаях операция выполняется через две-три недели. При предоперационном облучении в зону облучения включаются практически весь пищевод и параэзофагальные лимфатические узлы. 5-летняя выживаемость после радикального комбинированного лечения достигает 25-27%.

При проведении самостоятельного радикального лучевого лечения рака пищевода необходимо подвести суммарные поглощенные дозы порядка 60-70 Гр к участку пищевода, пораженному опухолью, а также к зоне субклинического распространения процесса (на 5 см проксимальнее и дистальнее опухоли и параэзофагеально). Чаще всего для этого используются дистанционное гамма- излучение 60Со, а также тормозное излучение ускорителей. Облучение проводят с двух-четырех полей с клиновидными фильтрами. Наилучшие дозные распределения достигаются применением подвижных методов облучения, а также сочетанием дистанционного и внутриполостного методов лучевого воздействия. Обычно после подведения на зоны субклинического распространения дозы 40-45 Гр целесообразно сделать перерыв в две-три недели, затем доза доводится до 65-70 Гр уменьшенным по размерам полем.

Паллиативное лучевое лечение больным раком пищевода проводят дистанционным методом по тем же принципам, что и радикальное. Суммарные поглощенные дозы при этом составляют 40-50 Гр. В случае выраженной положительной динамики и отсутствии противопоказаний суммарная доза может быть доведена до радикального уровня. Возможно паллиативное облучение крупными фракциями: два сеанса по 8-10 Гр с интервалом 48 часов. Такое облучение может дать быстрый начальный эффект, после чего доза в обычном режиме фракционирования доводится до 30-40 Гр.

Проведение лучевой терапии позволяет у 60-80% больных добиться регресса опухоли и исчезновения или значительного уменьшения тягостных симптомов. Однако благоприятные непосредственные результаты оказываются кратковременными. Пятилетний срок даже после радикального лучевого лечения переживают не более 6- 10% больных.

Химиотерапевтическое лечение применяется при генерализации рака пищевода, эффективность адьювантной химиотерапии пока оспаривается. При плоскоклеточном раке пищевода используются 5-фторурацил, метотрексат, адриамицин, блеомицин, цисплатин, митомицин-С. Применение этих препаратов в виде монохимиотерапии вызывает частичные непродолжительные (2-4 мес) ремиссии у 20-40% больных. Имеются сообщения об усилении местного эффекта облучения при сочетании его с введением 5-фторурацила, блеомицина, митомицина-С и некоторых других препаратов. При лучевой терапии рака пищевода применяют дистанционную или внутриполостную гипертермию. Следует однако помнить, что пищевод, представляющий собой мышечную трубку без серозной оболочки, является чрезвычайно легко ранимым органом. Поэтому дополнительные манипуляции, связанные с введением в пищевод зондов, катетеров и т.п., а также действия, приводящие к резкому регрессу опухоли, чреваты серьезными осложнениями и потому должны применяться с большой осторожностью.