О чем этот сайт?

Экстракты грибов устраняют именно причину заболевания, активизируя противоопухолевый иммунитет. Позвоните нам по телефонам +7 (963) 672-24-12, +7 (495) 502-59-49 и наши специалисты помогут Вам.

Рак молочной железы

Романчишен А.Ф., Жаринов Г.М. — Курс онкологии — 1999.

Рак молочной железы — одна из наиболее распространенных злокачественных опухолей у женщин. Заболеваемость раком молочной железы имеет устойчивую тенденцию к увеличению и составляет в разных странах от 15-20 (Япония) до 60-85 (Канада, Великобритания, США, Россия) на 100 000 женщин ежегодно (до 20-25% от всех злокачественных новообразований). Высокими остаются и показатели смертности от этой опухоли, которые составляют 30-50% от числа заболевших. По данным ВОЗ к 2000 г. в мире будет выявлено от 800 тыс. до 1 млн. новых случаев рака молочной железы .

Этиология рака молочной железы прежде всего связывается с избыточной продукцией эстрогенов или некоторых их фракций. Вместе с тем, сегодня очевидно, что эстрогены не являются канцерогенами в классическом смысле этого слова, и их избыток или преобладание над другими их физиологическими оппонентами (прогестероном или андрогенами) не является достаточным для возникновения рака молочной железы. Эстрогены несомненно участвуют в процессе активации протоонкогенов и превращении их в активные онкогены, однако расшифровка этих процессов в настоящее время только начинается.

Многочисленные эпидемиологические исследования свидетельствуют о причастности яичников к развитию рака молочной железы. Показано, что рак молочной железы чаще развивается у небеременевших, нерожавших или мало рожавших женщин. У женщин, впервые родивших после 30 лет, вероятность заболеть раком молочной железы в 3,5 раза выше, чем у родивших в 18 лет. Риск развития рака молочной железы увеличивается у женщин с ранним (до 12 лет) началом менструаций и поздним (после 50 лет) их окончанием. К факторам риска рака молочной железы, помимо перечисленных, относят эндокринно-метаболические нарушения (ожирение, гипертоническая болезнь, сахарный диабет пожилых, атеросклероз, заболевания печени и щитовидной железы, дисгормональные гиперплазии молочных желез), а также наличие рака молочной железы у кровных родственников (наследственный и «семейный» рак молочной железы). Среди экзогенных факторов риска называются ионизирующая радиация, химические канцерогены, курение и высококалорийная диета с избыточным потреблением животных жиров.

Наиболее распространенными доброкачественными заболеваниями молочной железы являются мастопатия, кисты и внутрипротоковый папилломатоз. К предопухолевым заболеваниям молочных желез прежде всего относят мастопатию, самыми частыми формами которой являются локализованный и диффузный фиброаденоматоз.

Клиника рака молочной железы чаще всего заключается в появлении уплотнения в молочной железе. Отек железы или верхней конечности относятся к поздним симптомам, свидетельствующим о значительном местном или регионарном распространении процесса. Около 85% злокачественных опухолей молочной железы обнаруживаются самими заболевшими, 10% рака молочной железы выявляются при профилактических осмотрах, 5% — при профилактических рентгеномаммографических исследованиях. Основными методами диагностики рака молочной железы являются осмотр, пальпация и рентгенологическое исследование (маммография и дуктография). Термографический и ультразвуковой методы также помогают в диагностике болезни. При оценке степени распространения рака молочной железы обязательными методами диагностики являются радионуклидное исследование костей скелета, УЗИ печени и рентгенография органов грудной клетки. Другие диагностические методы применяются по показаниям. Морфологическая верификация рака молочной железы осуществляется с помощью пункционной биопсии, трепанбиопсии, а также путем срочного гистологического исследования материала, полученного в процессе операции.

Путями оттока лимфы от молочной железы являются подмышечный, подключичный, иарастернальный, межреберный, позадигрудинный, перекрестный, а также путь Героты. Главное значение имеет подмышечный путь (до 97% лимфы оттекает от молочной железы в но подмышечным лимфатическим коллекторам); дополнительную роль играют подключичный, иарастернальный и другие пути оттока. Опухоли наружных локализаций дают регионарные метастазы преимущественно в подмышечные и подключичные лимфоузлы. При центральном и внутреннем расположении повышается частота метастазов в парастернальные лимфоузлы. Новообразования, расположенные в нижних отделах молочной железы часто метастазируют в печень. Отдаленные метастазы рака молочной железы могут возникать в любых тканях и органах, но чаще всего поражают кости, легкие и печень.

При раке молочной железы используют весь арсенал современной онкологии: хирургическое лечение, лучевую терапию, химио- и гормоно- и иммунотерапию, а также различные сочетания этих методов. Все лечебные мероприятия, используемые при раке молочной железы, разделяются на местно-регионарные (операция, лучевая терапия) и системные воздействия (химиотерапия, гормонотерапия, иммунотерапия).

Лечение рака молочной железы может быть названо радикальным только в том случае, если произведено адекватное хирургическое вмешательство. Радикализм операции, зависящий от соблюдения абластики и антибластики, определяется прежде всего соответствием проведенной операции индивидуальным особенностям местно-регионарного распространения процесса.

Наиболее типичной и общепринятой операцией при раке молочной железы является подмышечно-подключичная мастэктомия по Холстеду. Операция заключается в одномоментном удалении единым блоком всей молочной железы с большой и малой грудными мышцами, подмышечной, подключичной и подлопаточной клетчаткой в пределах анатомических футляров. Вариантом радикальной операции при опухолях медиальной и центральной локализации является подмышечно-грудинная расширенная мастэктомия по Урбану-Холдину. В дополнение к манипуляциям, производимым при операции Холстеда, одновременно удаляют участок грудной клетки вместе с цепочкой парастернальных лимфатических узлов, лежащих по ходу внутренней грудной артерии.

При небольших ограниченно растущих опухолях наружных квадрантов и клинически не пораженных подмышечных лимфатических узлах может выполняться так называемая ограниченная радикальная мастэктомия по Пейти, при которой сохраняется большая грудная мышца. Показаниями к операции Пейти являются не только начальная стадия рака, но и пожилой возраст больных, тяжелые сопутствующие заболевания, а также двухсторонний синхронный рак, когда необходимо произвести одномоментную двухстороннюю радикальную операцию с меньшей травмой.

Простая ампутация молочной железы применяется, в основном, как паллиативная операция при изъязвленных распадающихся опухолях либо при наличии противопоказаний к операции большого объема.

В последние годы многочисленные клинические испытания показали, что удаление или, наоборот, сохранение регионарных лимфатических узлов любой группы сказывается на частоте регионарных рецидивов, но фактически не влияет на показатели 5- и 10-летней выживаемости больных раком молочной железы. Оказалось, что само удаление лимфатических узлов не сказывается на отдаленных результатах лечения независимо от того, являются ли они неизмененными (N0) или пораженными метастазами (N1-3). Существенным для прогноза является лишь само наличие и степень выраженности (от N1 до N3) метастатического поражения регионарного лимфатического аппарата. Тем не менее, в настоящее время удаление регионарных лимфатических узлов при РМЖ считается целесообразным прежде всего потому, что только это действие позволяет достоверно оценить их состояние и степень вовлечения в метастатический процесс. Достоверная информация о состоянии лимфоузлов во многом определяет прогноз заболевания, в также выбор адьювантных лечебных воздействий, прежде всего химиотерапии.

В настоящее время при лечении больных раком молочной железы широкое распространение получили так называемые сберегательные или органосохраняющие операции (туморэктомия, секторальная резекция, сегментарная резекция с подмышечно- подключичной диссекцией, квадрантэктомия). Обычно такие операции выполняются при «минимальном» (до 0,5-1 см в наибольшем измерении) раке молочной железы и сочетаются с послеоперационной лучевой терапией.

Хирургический метод в качестве самостоятельного может радикально излечивать больных только в начальных стадиях (Т1-Т2 N0 МО). В настоящее время хирургическое лечение обычно является важной составляющей частью комбинированной или комплексной терапии.

Лучевая терапия — один из основных методов лечения больных раком молочной железы, применяется в виде пред- или послеоперационного облучения, а также самостоятельно.

Предоперационная лучевая терапия рекомендуется во всех операбельных случаях, кроме начальных стадий Т1-Т2 N0 МО с размерами опухоли не более 3 см. Показаниями к предоперационному облучению являются:

— размеры опухоли более 3 см в диаметре;

— наличие явных регионарных метастазов;

— фиксация опухоли к коже или грудной клетке;

— наличие изъязвлений кожи;

— отек кожи;

— быстрый рост опухоли.

В ряде клинических ситуаций проведение предоперационного облучения не делает опухоль операбельной. В этих случаях лучевая терапия становится самостоятельным методом, доводится до уровня радикальных доз и, как правило, дополняется химиотерапевтическим и/или гормональным воздействием.

При предоперационном облучении одновременному лучевому воздействию подвергаются молочная железа и зоны регионарного метастазирования. Источником излучения обычно являются высокоэнергетические установки. Используются статические и подвижные методики, поля сложной конфигурации, свинцовые блоки и т.п. Существуют различные варианты предоперационного дистанционного облучения:

1. При локализации опухоли в наружных квадрантах проводится концентрированное облучение, при котором на молочную железу ежедневно в течение 5-6 дней подводят по 5 Гр, а на зоны регионарного метастазирования (подмышечно-подключичную область) — по 4 Гр. Через 1-3 дня осуществляется операция.

2. Вариантом концентрированного предоперационного воздействия является однократное облучение молочной железы и подмышечно-подключичной области в дозе 10 Гр. Операция в этом случае также выполняется через 1-3 дня.

3. При явных регионарных метастазах, центрально-медиальных локализациях опухолей, размерах новообразований более 3 см все зоны облучают одновременно разовыми дозами 1,8-2,0 Гр до суммарной дозы на молочную железу 45-50 Гр, подмышечно-подключичные области — 35-40 Гр, надключичные — 45 Гр, парастернальные — 45 Гр. На явно выраженные регионарные метастазы дозу доводят до 55-60 Гр. Операцию в этих случаях производят через 3-4 недели после окончания облучения, обычно к этому времени выраженные лучевые реакции стихают.

4. В схемах предоперационного лечения используют также локальную гипертермию (прогревание опухоли до 42-43 °С в течении 40-50 мин) в сочетании с облучением, а также регионарную химиотерапию через катетер, установленный во внутреннюю грудную артерию. Эти воздействия сочетаются с облучением, как правило, концентрированным, и используются у больных с инфильтративно-отечными опухолями, новообразованиями больших размеров и т.п.

Послеоперационное облучение выполняется у больных, лечение которых было начато с операции, несмотря на большие размеры опухоли, неблагоприятную локализацию, наличие регионарных метастазов. Такое облучение начинают на 12-14 день после операции, в зону лучевого воздействия включаются область операционного рубца и зоны регионарного метастазирования. Дозы от послеоперационного облучения при обычном фракционировании доводятся на область рубца до 50-60 Гр, на регионарные области — до 45-50 Гр. Для послеоперационного лучевого воздействия применяются также методы контактного облучения, реализуемые на аппарате типа «Microselectron».

Послеоперационное облучение широко используется при проведении органосохраняющих операций. Такие операции могут выполняться у больных с ограниченными опухолями (см. выше). В этих случаях применяются также гормональное и химиотерапевтическое воздействия. При правильно определенных показаниях и адекватном лечении стойкое излечение у этих больных достигается более чем в 90% наблюдений.

5-летняя выживаемость больных раком молочной железы после радикального комбинированного лечения колеблется в зависимости от стадии и особенностей опухоли от 5-15% при инфильтративно-отечных опухолей, до 80-90% при ограниченных опухолях без метастазов в регионарные лимфатические узлы.

Самостоятельная лучевая терапия обычно проводится при Т4 N0-N3 МО (любой локализации и морфологии), а также при Т1-Т4 N0-N3 МО (инфильтративно-отечная форма). Разовые дозы при этом составляют порядка 2 Гр, суммарные — 60-65 Гр на молочную железу, а на зоны регионарного метастазирования — 45-50 Гр. Если после такого облучения опухоль становится операбельной, возможна отсроченная мастэктомия.

Паллиативная лучевая терапия при рецидивах опухоли или при наличии отдаленных метастазов проводится на выявленные очаги до дозы 40-45 Гр.

Симптоматическое облучение часто используется для достижения быстрого анальгезирующего эффекта при костных метастазах рака молочной железы. При этом обычно применяются разовые дозы 4-7 Гр, а суммарные — 20-25 Гр.

В последние годы при лечении больных раком молочной железы с метастазами в кости скелета применяется препарат метастрон, содержащий радиоактивный стронций. Метастрон избирательно накапливается в области костных метастазов, способствует уменьшению болевого синдрома и продлевает жизнь этих больных. Данный вид лечения представляет собой вариант внутритканевой лучевой терапии.

Химиотерапия используется как компонент комбинированного или комплексного лечения у 60-70% больных раком молочной железы. Самостоятельное значение химиотерапия приобретает при генерализации процесса, но и в этих случаях она чаще всего сочетается с облучением отдельных метастатических очагов и почти всегда с гормонотерапией.

Опухоль молочной железы относится к опухолям, чувствительным к большому числу цитостатиков. Наиболее эффективны алкилирующие соединения (тиофосфамид, циклофосфан), антиметаболиты (5-фторурацил, фторафур, метотрексат), препараты растительного происхождения (винкристин, винбластин, таксолы), противоопухолевые антибиотики (адриамицин), таксолы.

Адьювантная химиотерапия применяется обычно у больных раком молочной железы III стадии и проводится после лучевого и хирургического лечения в виде повторяющихся курсов. Наиболее распространенной являются схемы CMF (циклофосфан, метотрексат, 5-фторурацил); TMF (тио-тэф, метотрексат, 5-фторурацил); схема Купера (винкристин, 5-фторурацил, метотрексат, циклофосфан и преднизолон); схема САР (циклофосфан, адриамицин, преднизалон) и др. Адьювантная химиотерапия должна применяться у «пременопаузальиых» больных с метастазами в регионарные лимфатические узлы, независимо от состояния гормональных рецепторов, а также у «постменопаузальных» больных с поражением регионарных лимфатических узлов с отрицательным значением рецепторов эстрогенов и прогестерона.

Общими противопоказаниями для химиотерапии являются выраженная сердечно-сосудистая недостаточность, серьезные нарушения функции печени и почек, лейкопения и тромбоцитопения, декомпенсированный сахарный диабет, преклонный возраст больной с явной старческой патологией. Проведение дополнительной химиотерапии алкилирующими агентами и антиметаболитами нецелесообразно у больных с надпочечниковой и инволютивной формами рака молочной железы.

При лечении рака молочной железы используется и регионарная химиотерапия, которая осуществляется путем катетеризации внутренней грудной артерии и применяется у больных с местнораспространенными, особенно инфильтративно-отечными формами опухолей. Регионарная химиотерапия в качестве предоперационного воздействия позволяет на 20-30% повысить число операбельных случаев, снижает частоту локорегионарных рецидивов и увеличивает показатели выживаемости больных раком молочной железы.

Опухоль молочной железы часто сопровождается поражением костей и нарушением минерального обмена, главным образом, кальциевого гомеостаза. Боли в костях, патологические переломы и гиперкальциемия являются важнейшими проявлениями метастатического поражения костей. В последние годы установлено, что при остеолитических метастазах происходит активация резорбтивных процессов в костной ткани. В связи с этим в клинике начали использовать препараты, которые обладают способностью влиять не столько на метаболизм самой опухоли, сколько на костный обмен, нарушенный опухолевым процессом. Подобным механизмом действия обладают митрамицин, нитрат галлия, ингибиторы синтеза простагландинов (аспирин, индометацин), кальцитонин и бисфосфанаты. Последняя группа препаратов представляется наиболее перспективной в связи со способностью ингибировать на длительное время костную резорбцию. Наиболее употребительным препаратом класса бисфосфанатов является бонефос (клодронат), который ингибирует индуцированную остеокластами костную резорбцию и кальцификацию. Применение бонефоса позволяет нормализовать уровень кальция в сыворотке крови в 80-95% наблюдений, обеспечить хороший обезболивающий эффект у 30-40% больных с остеолитическими метастазами рака молочной железы. Частота патологических переломов при этом снижается на 30-50%. Серьезных осложнений при приеме препарата не наблюдается, бонефос не препятствует проведению других видов противоопухолевого (химиотерапевтического и/или гормонального) лечения.

Гормонотерапия больных раком молочной железы основана на установленных фактах влияния некоторых желез внутренней секреции (яичников, щитовидной железы, надпочечников, гипофиза) на течение рака молочной железы.

Существующие способы гормонального лечения могут быть классифицированы следующим образом:

1. Прямые аблативные воздействия на эндокринные железы с целью устранения источника циркулирующих гормонов, стимулирующих или поддерживающих рост РМЖ;

а) на яичники — путем двухсторонней овариэктомии;

б) на надпочечники, продуцирующие кортикостероиды и эстрогены, путем адреналэктомии;

в) на гипофиз, как регулирующий центр обмена гормонов, путем гипофизэктомии (хирургической или лучевой).

2. Косвенные фармакологические воздействия на секреторную функцию эндокринных желез путем введения гормональных препаратов.

В настоящее время при раке молочной железы используются тиреоидные препараты (тиреоидин, тиреокальцитонин); андрогены (тестостерон, сустанон-250); эстрогены (синестрол); кортикостероиды (преднизолон, дексаметазон); прогестипы (оксипрогестерона капронат); антиэстрогенные препараты (тамоксифен, нафоксидин, кломифен); ингибиторы ароматазы, препятствующие образованию эстрогенов в надпочечниках (хлодитан, аминоглютетимид, ориметен); ингибиторы гипофиза (леводопа, парлодел).

Основным показанием к применению того или иного вида гормонотерапии в комплексе других лечебных мероприятий служит значительное местное и регионарное распространение опухолевого процесса (Т2-4, N2-3) или наличие отдаленных метастазов опухоли.

Для оценки гормональной чувствительности предложены методики определения в ткани опухоли рецепторов эстрогенов, прогестерона и некоторых других гормонов. У больных с распространенным раком молочной железы гормональная терапия оказывается эффективной в 30% случаев среди не отобранных пациентов, в 50% случаев у женщин с положительными эстрогенными рецепторами и в 80% — с положительными рецепторами прогестерона. При этом только в 5-10% случаев у больных с рецепторнегативными опухолями отмечена положительная реакция на гормональные воздействия.

Наиболее распространенным гормональным агентом в настоящее время является антиэстрогенный препарат тамоксифен. Проведенные в последние годы десятки крупных рандомизированных исследований показали, что тамоксифен улучшает безрецидивную и общую выживаемость в виде монотерапии или в сочетании с цитостатиками у больных в постменопаузе, особенно в возрасте старше 60 лет, а также при наличии рецепторположительных опухолей.

Принципиально гормонотерапия должна быть направлена на подавление стероидообразовательной функции у больных с надпочечниковой формой рака молочной железы; длительное использование эстрогенов у больных с инволютивной формой; на нормализацию функции щитовидной железы у больных с тиреоидной формой; выключение функции яичников, антиэстрогенные мероприятия, а также ингибирование функции гипофиза у больных с яичниковой формой рака молочной железы.

Международный противораковый союз рекомендует несколько вариантов гормонального лечения больных распространенным раком молочной железы. В случаях относительно доброкачественного или средней степени агрессивности течения процесса и сохранения менструальной функции рекомендуется овариэктомия, особенно если опухоль содержит эстроген-рецепторы. При положительной реакции в дальнейшем назначают тамоксифен или андрогены, при рецидиве — полихимиотерапию; при отрицательной реакции — полихимиотерапию в сочетании с тамоксифеном. У больных, находящихся в менопаузе, применяют тамоксифен и полихимиотерапию. Больным с агрессивным течением процесса, сохраненной менструальной функцией и рецепторположительной опухолью показана овариэктомия, а затем — полихимиотерапия с тамоксифеном. У постменопаузальных больных раком молочной железы, когда эффект тамоксифена исчерпан, положительные результаты могут быть получены путем назначения эстрогенов, в частности, диэтилстильбэстрола, который при распространенных карциномах может рассматриваться в качестве препарата «второй линии». При генерализованных формах рака молочной железы с множественными костными метастазами в качестве паллиативного лечения используется гипофизэктомия, которая может осуществляться хирургическим, лучевым или лекарственным методом.

При назначении гормонального лечения необходимо учитывать «эстрогенную насыщенность», которая оценивается по состоянию влагалищного эпителия. При высокой эстрогенной насыщенности (реакция влагалищного мазка III-IV, IV-III по Шмитту) предпочтение отдается овариэктомии и тамоксифену; у пациенток в глубокой менопаузе с атрофическими цитограммами (реакция II-I, I-II по Шмитту) выраженный положительный эффект можно получить путем назначения эстрогенов. Выбирая метод гормонального лечения, нельзя забывать о возможных побочных реакциях и осложнениях. Так, при назначении диэтилстильбэстрола или синестрола у 30% больных регистрируются осложнения со стороны сердечно-сосудистой и свертывающей систем. В случае использования ингибиторов ароматазы у каждой третьей пациентки возникают токсические эффекты (тошнота, рвота, сонливость, кожные аллергические реакции). Токсичность антиэстрогенных препаратов является минимальной.

Иммунотерапия больных раком молочной железы пока еще не представляет собой самостоятельного и общепризнанного метода лечения. В качестве дополнения к химиотерапии с целью стимуляции неспецифических защитных реакций применяют БЦЖ, биологически активные полисахариды типа зимозана или продигиозана, используются также левамизол, тимолин, тимоген и др. Предпринимались попытки проведения специфической иммунотерапии рака молочной железы. Чрезвычайно интересными являются данные о том, что индукторы интерферона обладают способностью восстанавливать утраченную чувствительность рака молочной железы к тамоксифену. Однако эти исследования пока не вышли из стадии эксперимента.

В целом иммунотерапия рака молочной железы имеет большие перспективы, которые могут быть реализованы тогда, когда механизмы иммунологического взаимодействия опухоли и организма будут исследованы в значительно большей мере, чем сегодня.

Рак грудной железы у мужчин

Встречается в 100 раз реже, чем у женщин, обычно поражает мужчин в возрасте старше 60 лет. В структуре онкологической заболеваемости частота рака грудной железы у мужчин составляет 0,1-0,3 на 100 000. Диагноз обычно бывает поздним, так как ни больной, ни врач долго не подозревают злокачественной опухоли.

Факторами, способствующими развитию рака грудной железы, могут быть изменения метаболизма половых гормонов при заболеваниях печени и почек, длительное введение экзогенных гормонов при заболеваниях предстательной железы, гормонопродуцирующие опухоли яичек, надпочечников, гипофиза, некоторые генетические заболевания (истинный гермафродитизм, синдром Клайнфельтера), травмы и др.

Наиболее частыми гистологическими формами являются папиллярный рак и слизистая карцинома. Метастазы рака грудной железы в регионарных, главным образом подмышечных лимфатических узлах к моменту обращения к врачу обнаруживаются более чем в половине случаев.

Лечебные мероприятия мало отличаются от таковых у женщин. Предоперационное облучение используется почти у всех больных, что связано с опухолевым поражением подмышечных узлов и высокой частотой язвенных форм. Лечение может включать в себя химиотерапию и гормональные воздействия, в том числе, не только лекарственные, но и гонад-, адренал- и гипофизэктомию. Прогноз значительно хуже, чем у женщин, что во многом связано с запущенностью заболевания.