Рак легкого

Просмотров: 2 316

Романчишен А.Ф., Жаринов Г.М. – Курс онкологии – 1999.

Рак легкого относится к наиболее распространенным злокачественным новообразованиям и в структуре онкологических заболеваний занимает первое-второе место (15-22% от всех опухолей). С начала века заболеваемость раком легкого выросла в несколько десятков раз и ежегодно продолжает увеличиваться. В России рак легкого уступает по частоте только злокачественным опухолям желудка, но среди мужчин, которые болеют в 4 раза чаще, чем женщины, рак легкого устойчиво занимает первое место.

Быстрый рост заболеваемости раком легкого, особенно в крупных городах, объясняется постоянным увеличением в воздухе концентрации канцерогенов вследствие техногенных влияний. Твердо установлено, что риск заболевания раком легкого высок у тех, кто профессионально контактирует с радиоактивными веществами (шахтеры урановых рудников; лица, получившие более 0,9 Гр при взрывах атомных бомб и радиационных авариях). Частота рака легкого находится в прямой зависимости от продолжительности и интенсивности потребления табака: риск заболеть раком легкого у курящих более двух пачек сигарет в день в 20 раз выше, чем у некурящих. Имеются указания на связь туберкулезного поражения легочной ткани и рака легкого.

В большинстве случаев раку легкого предшествуют изменения воспалительного характера или рубцовые процессы: туберкулез, фиброз, пневмония, бронхоэктазы, хронические абсцессы, зажившие инфаркты легкого. Эти изменения относят к факультативным предраковым состояниям, если они сопровождаются метаплазией эпителия с появлением атипизма. Лица, страдающие перечисленными заболеваниями, нуждаются в направленном диспансерном наблюдении.

Клинические проявления рака легкого многообразны и неспецифичны. Они складываются из признаков, обусловленных растущей опухолью, и осложнений, сопутствующих злокачественному процессу. Симптоматика определяется локализацией, объемом, формой роста опухоли, характером ее метастазирования. Первыми проявлениями болезни обычно становятся слабость, похудание, снижение аппетита и работоспособности, утомляемость. Жалобы на кашель, кровохаркание, одышку, боли в груди обычно характерны для центрального рака легкого. По мере обтурации бронха присоединяется выделение мокроты – слизистой, слизисто-гнойной, ихорозной. Прекращение выделения мокроты с появлением лихорадки указывает на полную обтурацию бронха. Выраженность одышки не всегда коррелирует с распространенностью процесса, так как одышка может быть связана с гемодинамическими расстройствами (сдавление крупных легочных вен и сосудов средостения). Признаки дальнейшего прогрессирования процесса связаны с вовлечением плевры, возвратного нерва, появлением отдаленных метастазов. Эти симптомы имеют уже не диагностическое, а прогностическое значение.

Периферический рак легкого характеризуется длительным бессимптомным течением. Обычно первыми его симптомами являются боли в груди и одышка. При прорастании бронхов присоединяются симптомы центрального рака, которые бывают первыми проявлениями болезни и при периферических формах опухолей.

Клиническая картина рака верхушки легкого (синдром Пенкоста) является результатом прорастания опухоли через купол плевры с поражением плечевого сплетения, поперечных отростков и дужек нижних шейных позвонков, а также симпатического нерва. На этом этапе опухоль необходимо дифференцировать от такого распространенного заболевания, как остеохондроз шейного отдела позвоночника. Прогрессирующая атрофия мышц дистальных отделов предплечья и синдром Горнера также являются частью симптомокомплекса Пенкоста, но появляются на более поздних этапах развития болезни.

Рак легкого, особенно мелкоклеточный, нередко сопровождается паранеопластическими синдромами, среди которых отдельно выделяют состояния, характеризующиеся гиперпродукцией гормонов (синдромы секреции АКТГ, антидиуретического, паратиреоидного гормонов, эстрогенов, серотонина).

Диагностика рака легкого базируется на совокупности клинических и лабораторных данных. Основными методами визуализации опухолей являются рентгенологические: рентгенография органов грудной клетки в прямой и боковой проекциях; томография в срезе бифуркации и корня легкого; контрастное исследование пищевода для оценки состояния бифуркационных лимфатических узлов; рентгеноскопия с целью изучения функциональных симптомов и подвижности тени по отношению к другим структурам. По показаниям может быть выполнена бронхография. Наибольшими разрешающей способностью и информативностью при раке легкого обладает рентгеновская компьютерная томография, которая существенно дополняет стандарные рентгенологические исследования.

Бронхологическое исследование – одно из основных при раке легкого, позволяющее визуально оценить состояние гортани, трахеи и бронхов, судить о ее распространенности, получить материал для морфологического исследования.

Трансторакальная пункция выполняется по показаниям, чаще при периферическом раке легкого, а также в тех случаях, когда бронхоскопическое исследование не позволило получить материал для морфологической верификации процесса.

Медиастиноскопия, а при необходимости и медиастинотомия, позволяют получить важную информацию о состоянии лимфатических узлов и сосудов средостения, а также получить материал для морфологического исследования в тех случаях, когда другими методами этого сделать не удалось.

Для диагностики отдаленных метастазов применяют рентгенологические, радионуклидные, ультразвуковые и другие методы.

Дифференциальный диагноз при раке легкого проводят с хронической неспецифической пневмонией, абсцессом легкого, туберкуломой, очаговым пневмосклерозом, медиастинально-легочным саркоидозом, а также с доброкачественными и метастатическими опухолями легких, средостения и грудной клетки.

В зависимости от локализации опухоли на протяжении бронхиального дерева различают центральный рак, возникающий в крупных бронхах, и периферический, когда опухоль развивается в мелких и мельчайших бронхиальных ветвях. Одним из главных факторов, определяющих особенности течения, чувствительность к облучению и прогноз, является морфологическая структура опухоли. В соответствии с Международной гистологической классификацией среди злокачественных опухолей легкого выделяют следующие основные гистологические формы: 1) плоскоклеточный рак (32% всех раков легкого); 2) мелкоклеточный рак (16%); 3) аденокарциному (27%); 4) крупноклеточный рак (8%). Опухоли иного гистологического строения (железисто-плоскоклеточный, карциноид, рак бронхиальных желез и пр.) встречаются у 17% больных.

Рак легкого метастазирует по лимфатическим и кровеносным путям. Лимфогенные метастазы могут быть в регионарных (бронхопульмональные, средостенные, трахеобронхиальные, паратрахеальные) и отдаленных (шейные, надключичные, забрюшинные и др.) лимфатических узлах. Гематогенные метастазы могут локализоваться в печени, головном мозге, костях, надпочечниках и других органах. Периферические опухоли, поражая метастазами плевру, могут вызывать опухолевый плеврит.

Основными методами лечения больных раком легкого являются хирургический, комбинированный, лучевой и комплексный.

Хирургическое лечение наиболее эффективно у больных с ограниченными дифференцированными опухолями плоскоклеточного или железистого строения. Основные радикальные операции при раке легкого – пневмонэктомия и лобэктомия, а также их варианты (расширенная или комбинированная пневмонэктомия, лобэктомия с циркулярной резекцией бронхов, билобэктомия и др.).

Абсолютные противопоказания к проведению хирургического лечения: наличие отдаленных метастазов; прорастание опухоли или ее метастазов в аорту, верхнюю полую вену, диафрагму; поражение противоположного главного бронха, специфический плеврит.

Наличие серозной жидкости в плевральной полости, распространение опухоли на перикард, блуждающий и диафрагмальный нервы, иногда на пищевод, грудную стенку, поражение главного бронха с переходом на трахею не являются абсолютными противопоказаниями для хирургического вмешательства, но требуют большого опыта у хирурга и адекватного анестезиологического пособия. Функциональная недостаточность дыхательной, сердечно-сосудистой, мочевыделительной и эндокринной системы также являются распространенными противопоказаниями для радикального оперативного вмешательства.

Хирургическое лечение как самостоятельный метод используется только при I-II стадии дифференцированного рака. При ограниченном мелкоклеточном раке оперативное вмешательство может применяться как компонент комплексного лечения. Среди радикально оперированных больных с дифференцированными опухолями пятилетняя выживаемость составляет 30-35%, однако таким операциям подвергаются не более 10% от числа впервые выявленных больных раком легкого. Высокая послеоперационная летальность также существенно ухудшает результаты оперативного лечения.

Вариантом хирургического лечения является лазеротерапия. При эндобронхиальных преинвазивных карциномах она, как и электрокоагуляция, может быть самостоятельным радикальным методом лечения. При распространенных процессах такое воздействие используется в случаях обтурации бронхов экзофитной опухолью для восстановления их проходимости.

При комбинированном лечении применяются пред- и послеоперационные курсы лучевой терапии. Предоперационное облучение проводится у больных с относительно ограниченными новообразованиями или с целью перевода неоперабельной опухоли в операбельную. При этом используются источники дистанционного облучения высоких энергий, разовые дозы колеблются от 2 Гр при обычном фракционировании до 5-8 Гр при концентрированном облучении. Суммарные дозы составляют от 20 до 40 Гр. В зону облучения включают первичную опухоль и зоны регионарного метастазирования. Лечение чаще всего проводится с двух противолежащих полей, размеры и форма которых зависят от особенностей распространения опухоли. Послеоперационное облучение обычно также осуществляется с противолежащих полей. Суммарные очаговые дозы при этом колеблются от 40 до 70 Гр и зависят от степени радикальности операции, гистологического строения, а также особенностей распространения удаленной опухоли. Комбинированное лечение на 5-15% повышает эффективность хирургических вмешательств.

Лучевое лечение по радикальной программе осуществляется у больных с неоперабельными новообразованиями, в случае отказа от операции или при наличии противопоказаний к хирургическому вмешательству.

При дифференцированном раке легкого с распространением, соответствующим Т1-ТЗ. N1-N2, МО, без выраженной сердечно-сосудистой и легочной недостаточности проводят в статическом режиме с двух встречных полей сложной конфигурации. Облучаются опухоль и все пути регионарного лимфооттока на стороне поражения, парааортальные лимфатические узлы с обеих сторон, а при локализации в верхних долях – и надключичные на стороне поражения. Дозу в режиме обычного фракционирования доводят до 48-50 Гр, а затем дооблучают первичный очаг в статическом или подвижном режиме, используя иногда дополнительные поля, до 60-70 Гр. При лечении больных с начальными проявлениями сердечно-легочной недостаточности после достижения дозы 50 Гр делают перерыв на три недели, а затем продолжают облучение до суммарной поглощенной дозы 60-70 Гр. Эффективность радикальной лучевой терапии дифференцированного рака легкого по показателю 5- летней выживаемости составляет 9-16%.

При низко- или недифференцированном (мелкоклеточном) раке легкого Т1-Т4, N1-N2, МО облучение в дозе порядка 50 Гр сочетается с курсами химиотерапии или субтотального облучения тела (СТОТ) и головного мозга. У 80% больных это лечение позволяет добиться локального регресса опухоли и улучшения качества жизни. Однако пока стойкого излечения при недифференцированном раке легкого добиться практически невозможно.

Паллиативную лучевую терапию проводят больным, находящимся в удовлетворительном состоянии, но имеющим распространение опухоли любой дифференцировки ТЗ N2,3 или Ml. Таким больным целесообразно провести дистанционное облучение с двух встречных полей сложной конфигурации с включением опухолевого очага и всех увеличенных лимфатических узлов. Лечение выполняют в режиме обычного или среднего фракционирования до суммарной очаговой дозы 40-50 Гр и завершают его субтотальным или тотальным облучением тела.

При тяжелых сопутствующих заболеваниях и при значительном местном распространении опухоли, когда ее диаметр превышает 8 см, а также при прорастании новообразования в соседние органы паллиативное облучение проводят в режиме обычного фракционирования с двух встречных полей сложной конфигурации до суммарной очаговой дозы 45-50 Гр.

При компрессионном синдроме, обусловленном сдавлением верхней полой вены увеличенными лимфатическими узлами средостения, проводят симптоматическую лучевую терапию с переднего поля в обычном режиме фракционирования до суммарной поглощенной дозы 25-35 Гр. У 70-85% больных это позволяет ликвидировать тяжкие клинические симптомы компрессионного синдрома. У части пациентов с выраженной положительной динамикой облучение может быть продолжено до дозы 45-50 Гр.

В последние годы при лечении больных распространенным и/или мелкоклеточным раком легкого широко используется субтотальное облучение тела (СТОТ). Облучению при этом подвергается верхняя половина тела, разовые дозы составляют 1,8-2 Гр, суммарные – 16-20 Гр. СТОТ применяется как вводный курс при мелкоклеточном раке легкого, затем поля переформировываются и продолжается облучение первичного очага и зон регионарного метастазирования. СТОТ может использоваться также как альтернатива химиотерапии, особенно в тех случаях, когда возможности лекарственного лечения исчерпаны. В схемы лечения распространенного или генерализованного мелкоклеточного рака легкого, помимо СТОТ, нередко включается профилактическое или лечебное облучение головного мозга. Такое облучение проводится с двух встречных височных полей в обычном режиме фракционирования до достижения суммарных очаговых доз порядка 20-30 Гр.

Симптоматическая лучевая терапия чаще всего применяется при костных метастазах рака легкого. Обычно для этого используются короткие курсы (4 Гр х 5; 6 Гр х 3; 8 Гр х 2), дающие выраженный анальгетический эффект. При метастатическом поражении печени также возможно ее облучение в дозах 30-40 Гр, при условии достаточно эффективного облучения первичного очага и зон регионарного метастазирования. Сообщения о применении метастрона при метастазах рака легкого в кости пока единичны.

В последние годы разрабатываются методы эндобронхиального лучевого лечения, показания к проведению которого такие же, как к использованию лазеротерапии.

Комплексное лечение включает в себя химиотерапию, которая является ведущим самостоятельным методом, а также сочетается с другими видами лечения у больных мелкоклеточным раком легких. В схемах лекарственного лечения применяются циклофосфан, адриабластин, винкристин, метотрексат, циснлатин, натулан, нитрозометилмочевина. Поддерживающие превентивные курсы повторяют на первом году через каждые два месяца, на втором – один раз в три месяца.

При дифференцированных формах рака легких химиотерапия менее эффективна и применяется как компонент комбинированного и комплексного лечения. Наиболее употребительными препаратами являются циклофосфан, метатрексат, винкристин, адриабластин. В последние годы большие надежды возлагаются на новые химиотерапевтические препараты, получаемые из коры тиса, наиболее употребительным из которых является таксотер (доцетаксел). Применение таксотера приводит к объективному положительному эффекту у 20-35% больных немел ко клеточным раком легких.

Добавить комментарий