О чем этот сайт?

Экстракты грибов устраняют именно причину заболевания, активизируя противоопухолевый иммунитет. Позвоните нам по телефонам +7 (963) 672-24-12, +7 (495) 502-59-49 и наши специалисты помогут Вам.

Рак кожи

Романчишен А.Ф., Жаринов Г.М. — Курс онкологии — 1999.

В группу злокачественных опухолей кожи входят три основных вида новообразований: рак, меланома и саркомы. Около 90% опухолей составляет рак кожи. Остальные 10% приходятся на разнообразные по источнику развития и гистологическому строению новообразования, к которым относятся:

1) меланома (злокачественная опухоль пигментнообразующей системы кожи);
2) рак из придатков кожи (аденокарцинома потовых и сальных желез);
3) фибросаркома кожи;
4) выбухающая дерматофибросаркома кожи;
5) лейомиосаркома кожи; 6) ангиосаркома кожи;
7) множественная геморрагическая саркома Капоши, относящаяся, по мнению современных авторов, к гемобластозам.

Наиболее часто встречаются и представляют максимальную практическую значимость рак кожи и меланома.

Рак кожи

Рак кожи вместе с базалиомой является одной из наиболее частых форм злокачественных опухолей человека и именно той, при которой получены наилучшие результаты лечения. Среди всех злокачественных опухолей рак кожи составляет 12- 14% (3-5-е место). Показатели заболеваемости раком кожи колеблются от 50 до 60, достигая в группе лиц пожилого возраста 140-145 на 100 000 населения. Смертность от рака кожи относительно невелика и, как правило, не превышает 1-3 на 100 000 жителей. Рак кожи поражает почти одинаково часто мужчин и женщин, пик заболеваемости раком кожи относится к людям в возрасте от 60 до 70 лет.

В настоящее время факторы экзогенной и эндогенной природы, способствующие возникновению рака кожи, объединяются в три большие группы: 1) факторы внешней среды; 2) хронические воспалительные процессы специфической и неспецифической природы с явлениями патологической регенерации; 3) патологические состояния конституционального или возрастного характера.

К факторам внешней среды, в первую очередь, относят длительную солнечную радиацию. Кроме того, экзогенными причинами возникновения рака кожи считаются рентгеновское излучение, воздействие иных канцерогенных факторов, хроническая физическая травма.

Раку кожи нередко предшествуют хронические воспалительные заболевания, чаще всего при длительно незаживающих язвах, рубцах и свищах. Раковая опухоль может появляться и на фоне специфических хронических воспалений, связанные с туберкулезом кожи, сифилисом, красной волчанки. Возникновению рака кожи на фоне хронических воспалений обычно предшествует длительный период, иногда исчисляющийся десятилетиями.

К особой группе факторов заболевания раком кожи относятся патологические состояния конституционального или возрастного характера, которые называются облигатными предраками, то есть почти всегда приводят к возникновению рака кожи. К облигатным предракам относятся пигментная ксеродерма, болезнь Боуэна и эритроплазия Кейра.

По гистологическому строению различают две основные формы рака кожи: базалиому (базальноклеточный рак кожи) и плоскоклеточный рак. Базалиома встречается гораздо чаще — в 70-75% случаев, имеет более благоприятный прогноз и почти всегда локализуется на лице (внутренний угол глаза, носолобная область, висок, крылья носа, носогубная складка, верхняя губа). В отличие от рака кожи не поражает слизистые оболочки. Базалиомы отличаются местным деструирующим ростом, практически не метастазируют.

Плоскоклеточный рак кожи подразделяется на дифференцированный и недифференцированный и метастазирует лимфогенным путем примерно у 10% больных раком кожи. Гематогенные метастазы возникают редко и только на поздних стадиях развития процесса заболевания раком кожи. Особенно злокачественно протекает рак кожи нижних конечностей, иногда не уступая в этом отношении другим локализациям рака кожи.

Диагностика рака кожи не представляет особых трудностей, однако иногда приходится проводить дифференциальный диагноз с хроническими воспалительными процессами, такими, как туберкулез, сифилис, глубокий микоз и др. Решающее значение в диагностике рака кожи принадлежит биопсии, которая при раке кожи практически безопасна. При небольших опухолях рака кожи производят тотальное иссечение всего патологического очага, а при больших новообразованиях рака кожи берут кусочек опухоли вместе со здоровыми окружающими тканями.

В терапии рака кожи используют все методы, которые применяются для лечения злокачественных новообразований: хирургия, облучение, криодеструкция, локальная химиотерапия, лазерная терапия.

Хирургическое лечение рака кожи чаще всего применяется при опухолях кожи туловища и конечностей, где имеется достаточный запас кожи. При плоскоклеточном раке кожи разрез должен отступать от края опухоли на 1,5-2 см, при базалиоме — не менее 0,5-1,0 см от видимых границ новообразования. Чем шире удалена опухоль, тем ниже частота рецидивов. Хирургический метод показан при рецидивах, а также при опухолях, развившихся на фоне рубцов и свищевых ходов. В ряде случаев (прорастание в кость, сосудисто-нервный пучок) при локализации плоскоклеточного рака на конечности производят ее ампутацию.

Лучевая терапия является основным видом лечения рака кожи и методом выбора при его локализации на коже головы и, особенно, лица. Источниками излучения могут быть как близкофокусные рентгенотерапевтические установки, так и мегавольтные источники.

Наиболее часто применяется близкофокусная рентгенотерапия на аппаратах РУМ-7, РУМ-21, ТУР-60. Используется возможность менять на этих аппаратах проникающую способность излучения при изменении напряжения генерирования рентгеновских лучей (от 10 до 100 кВ) в зависимости от распространенности процесса.

При базалиомах в зону облучения включаются опухоль и окружающие ее на расстоянии 5 мм ткани для исключения маргинальных рецидивов. Облучение проводится с одного поля, пять раз в неделю, разовые дозы 3-4 Гр, суммарные — 50-55 Гр.

Для лечения плоскоклеточного рака кожи поле облучения должно превышать видимую границу опухоли на 1 см. Режим облучения такой же, как при лечении базалеом, но суммарные дозы доводятся до 60-65 Гр.

При распространенных неоперабельных опухолях применяется дистанционная гамма-терапия, электронное излучение, или проводится сочетанная лучевая терапия, включающая близкофокусную рентгенотерапию и дистанционную гамма-терапию. Суммарные дозы при этом составляют 60-65 Гр. Местная лучевая реакция при облучении кожи выражается влажным эпидермитом к концу или через одну-две недели после окончания облучения. Лечение эпидермита состоит в местном применении метилурациловой и ируксоловой мазей, солкосерила. Эпителизация обычно происходит в течение 4-6 недель.

Криотерапия или разрушение опухолей действием низкой температуры применяется при новообразованиях кожи (обычно базалиомах), расположенных на лице, в тех случаях, когда хирургическая операция может привести к косметическим дефектам, а лучевая терапия по каким-либо причинам недоступна. Криодеструкция используется также тогда, когда требуется удалить множественные опухоли на теле.

Химиотерапия при раке кожи используется почти исключительно локально. Местная химиотерапия чаще всего применяется для лечения рецидивных базалиом, возникших после хирургического или лучевого воздействия, и заключается нанесении мази с активным противоопухолевым агентом (проспидин, омаин и др.) на опухоль и прилегающие участки здоровой кожи. Смазывание производят в течение 10-15 дней, что обычно дает хороший терапевтический результат.

Лазерная терапия рака кожи в последние годы становится все более распространенной. Для лазерного облучения или лазерной коагуляции используют разные типы аппаратов (С02-лазеры, гелий-неоновые, гелий-кадмиевые и некоторые другие лазеры). Воздействие осуществляется под местным или общим обезболиванием и, как правило, производится за один сеанс. Через несколько дней после лечения образуется струп, который отпадает через 3-4 недели. В дальнейшем образуется рубец, что несколько ограничивает применение лазеротерапии из-за косметических проблем.

Рак кожи имеет наилучший прогноз среди всех злокачественных опухолей. Базалиомы излечиваются в 95% случаев. При плоскоклеточном раке в случае отсутствия регионарных метастазов 5-летняя выживаемость составляет 75-85%. Наличие метастазов в регионарные лимфатические узлы и врастание опухоли в прилежащие органы (Т4, N1) снижают показатели 5-летней выживаемости до 23-27%.

Меланома

Меланома кожи — сравнительно редкая опухоль (2-3% от общего числа злокачественных новообразований человека), которая развивается из пигментных клеток-меланоцитов, располагающихся в базальном слое эпидермиса и продуцирующих темный пигмент меланин. Количество меланина в коже определяет ее цвет. У большинства больных меланома развивается на месте некоторых пигментных невусов, как врожденных, так и приобретенных, хотя она может возникать и на внешне не измененной коже.

Чаще всего меланома возникает у больных в возрасте от 30 до 60 лет, мужчины и женщины заболевают примерно с одинаковой частотой. Локализация меланом разнообразна, однако чаще поражаются нижние конечности, туловище, реже голова, шея и верхние конечности. В подавляющем большинстве случаев меланомы единичны, множественные опухоли регистрируются не более чем у 2-3% больных.

Среди факторов, способствующих возникновению меланомы чаще всего называют солнечную радиацию, поскольку частота этих новообразований тесно связана с географией. Однако в отличие от рака кожи, который наиболее часто возникает в местах наибольшей инсоляции, то есть на участках бывших солнечных ожогов, меланома далеко не всегда появляется в этих областях. Помимо внешних факторов, имеют значение и генетические. Так, у блондинов и особенно рыжеволосых меланома возникает чаще и прогностически протекает более неблагоприятно. Повышена частота меланом у людей с серыми и голубыми глазами, а также у тех, кто имеет различные типы гиперпигментации (веснушки, родинки). Отмечено, что потребление продуктов животного происхождения повышает риск возникновения меланомы.

В подавляющем большинстве случаев злокачественная меланома развивается не на нормальной коже, а на фоне врожденного или приобретенного невуса. При этом наиболее опасными в плане превращения в меланому являются пигментный пограничный невус, синий или голубой невус, невус Ота, ограниченный предраковый меланоз Дюбрея и некоторые другие, гораздо более редкие виды. В то же время множество других невоидных образований (пигментный папилломатозный, фиброэпителиальный, бородавчатый, внутри-дермальный невусы) вообще не дают начала меланоме или озлокачествляются крайне редко.

Существуют симптомы активизации невуса, совокупность которых может помочь врачу заподозрить начало малигнизации или уже возникшую меланому:

1) быстрый рост невуса, асимметрическое увеличение или уплотнение одного из его участков;
2) изменение пигментации невуса;
3) появление новых ощущений в области расположения невуса (покалывание, зуд, жжение, напряжение);
4) появление папилломатозных выростов, трещин, кровоточивости;
5) выпадение волос с поверхности невуса;

Появление новых узелков-сателлитов, увеличение регионарных лимфатических узлов, меланурия свидетельствуют об уже развившейся меланоме и часто являются проявлениями генерализации процесса.

В диагностике злокачественной меланомы, помимо перечисленных выше клинических симптомов, помогают радиоизотопные методы (исследование с 32Р, который накапливается в меланоме в 2-7 раз больше, чем в симметричном участке здоровой кожи) и термография (температура в меланоме на 2-4 °С выше, чем в нормальной коже). Однако решающее значение имеет морфологическое исследование материала, полученного из меланомы. Основным методом при этом являются пункционная биопсия или исследование мазков-отпечатков с поверхности изъязвившейся опухоли. Опасность пункции меланомы тонкой иглой в настоящее время подвергается сомнению, однако эту процедуру все же стремятся максимально приблизить к последующему лечебному воздействию. Обычно пункцию производят после 2-3 сеансов облучения меланомы. В случаях, когда данные цитологического изучения пункционного материала являются неопределенными, производится тотальная биопсия, то есть иссечение опухоли в пределах здоровых тканей, при этом обычно выполняется срочное гистологическое исследование.

Гистологически выделяют четыре основных клеточных типа меланомы: веретеноклеточный, эпителиоидный, невоклеточный мелкоклеточный и невусоподабный. Встречаются также смешанно- или полиморфноклеточные меланомы.

Метастазирование при меланоме может быть крайне разнообразным, хотя, как правило, вначале поражаются регионарные лимфатические узлы. Гематогенные метастазы чаще всего развиваются в легких, но могут поражаться и любые другие органы.

Для лечения меланомы применяют хирургический, лучевой, комбинированный и лекарственный методы, а также лазеротерапия.

Основным принципом современного хирургического лечения является радикальное удаление первичной опухоли и регионарных метастазов. Опухоль иссекается широко в пределах здоровых тканей. Расстояние, на которое следует отступить от видимого края опухоли, варьирует от 2 см (при 1 уровне инвазии по Clark) до 5-8 см при ТЗ-Т4. Вместе с тем, поскольку уровень инвазии становится известным лишь после гистологического исследования удаленного материала, обычно хирургический разрез проходит на расстоянии не менее 5-6 см от края опухоли. При начальных стадиях заболевания удаление неизмененных регионарных лимфатических узлов с профилактической целью в настоящее время считается нецелесообразным.

Лучевая терапия как компонент комбинированного лечения чаще используется в виде предоперационного облучения. Обычно для этого используется близкофокусная рентгенотерапия, иногда электронное излучение. Доза фракциями по 5-6 Гр доводится до 50-60 Гр, и в сроки от 1-2 дней до 2-3 недель после окончания облучения выполняется хирургический этап. В тех случаях, когда лучевая терапия используется в качестве самостоятельного метода, дозы на первичную опухоль составляют 60-80 Гр, на регионарные лимфатические узлы — 45-50 Гр.

Химиотерапия в современном виде пока не в состоянии привести к стойкому излечению больных меланомами, однако широко используется в различных клинических ситуациях. При диссеминированных формах заболевания, как правило, в сочетании с иммунотерапией, применяются диметил-триазено-имидазол-карбоксамин (DTIC), нитрозометилмочевина (НММ). Используются также такие препараты как проспидин, циклофосфан, винбластин, винкристин, актиномицин D, блеомицетин, пенломицин и другие. В 30-40% случаев удается добиться объективной регрессии опухолевых очагов даже при генерализованных формах меланомы. Перечисленные препараты употребляются и в схемах профилактической химиотерапии при III клинической стадии заболевания.

При лечении меланом конечностей применяется метод локальной химиотерапии в виде экстракорпоральной перфузии противоопухолевыми препаратами в высокой концентрации. Изоляция конечности осуществляется турникетом, а циркуляция крови поддерживается аппаратом искусственного кровообращения.

Иммунотерапия достаточно широко применяется в различных схемах лечения больных меланомами. При активной неспецифической иммунотерапии в организм больного вводятся различные вакцины (БЦЖ, оспенная, коклюшная и др.), или иммуномодуляторы (Poly А | U, левамизол и др.), повышающие общую иммунологическую активность. Иногда достигаются положительные результаты путем инъекции вакцин в область метастатических узлов.

Активная специфическая иммунотерапия направлена на активизацию иммунологических реакций при введении ауто- и аллогенных опухолевых клеток, обработанных различными методами с целью уменьшения вероятности имплантационных метастазов, но сохранивших при этом антигенную структуру.

При пассивной иммунотерапии больным с генерализованной формой меланомы вводятся сыворотки иммунизированных доноров.

Адоптивная иммунотерапия заключается во введении больным иммунокомпетентных клеток (лейкоцитов, лимфоцитов, клеток костного мозга). Сложностью этого вида лечения являются антигенные различия между клетками больного и донора.

Имеются сообщения о положительных результатах лечения меланом путем введения собственных лимфоцитов больного, обработанных активаторами типа фитогемагглютинина, метатрексата и др.

Лазерное лечение меланом кожи применяется достаточно широко. Лазерное иссечение (СОг-лазеры, неодимовые лазеры) используется при пигментных невусах, изменяющих свое состояние; меланозе Дюбрея, меланоме in situ и I стадии; поверхностно распространенной меланоме. Иссечение осуществляют при выходной мощности 25-30 Вт сфокусированным до 0,3-0,5 мм лучом, отступя от краев опухоли на 3-5 см. По окончании иссечения раневую поверхность облучают расфокусированным до 5-10 мм лазерным лучом с целью достижения абластики и гемостаза.

При начальных формах меланомы (1 уровень инвазии по Clark) прогноз относительно благоприятен, почти у всех таких больных можно добиться стойкого излечения. По мере нарастания глубины инвазии опухоли прогноз заболевания резко ухудшается и при 5-ом уровне инвазии пятилетняя выживаемость не превышает 30- 40%. При наличии метастазов в регионарных лимфатических узлах, независимо от размеров первичной опухоли, показатели выживаемости составляют не более 15-25%. Отдаленные метастазы, особенно множественные и висцеральные делают прогноз очень плохим — подавляющее большинство таких больных погибают в течение нескольких месяцев и почти никто не переживает одного года.